Вопросы эффективности этиловых эфиров ПНЖК 90% при ХСН

проф. Моисеев В.С.

Несмотря на серьезные достижения в области патогенеза и лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), прогноз при этом состоянии остается неблагоприятным. В связи с этим для практического здравоохранения актуальным является вопрос оптимизации лечебно-профилактических стратегий у пациентов данной группы. В настоящее время алгоритмы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии базируются на результатах крупных рандомизированых исследований. В связи с этим, современные клинические рекомендации выделяют три типа лекарственных препаратов для лечения ХСН: основные, дополнительные и вспомогательные. К основным лекарственным средствам относятся группы препаратов, эффект которых доказан, не вызывает никаких сомнений и они рекомендованы именно для лечения пациентов с ХСН. К их числу относятся: ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов к ангиотензину II, β-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды и этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентаеновой и докозогексаеновой) [Омакор].
При этом в настоящее время интересы исследователей сфокусированы на этиловых эфирах ПНЖК. С чем это связано? Во-первых, с тем, что на фоне этих средств мы видим улучшение прогноза пациентов с ХСН. Во-вторых, с тем, что данный препарат оказывает комплексное действие, проявляющееся во влиянии как на факторы риска ХСН, так и на его клинические проявления. И, наконец, такая эффективность сочетается с превосходным профилем безопасности и переносимости, что усиливает приверженность больных к длительной терапии.
Считаем целесообразным подробнее рассмотреть вопросы эффективности этиловых эфиров ПНЖК 90% при ХСН. Требует обязательного упоминания тот факт, что данный класс лекарственных препаратов является единственным, кто за последнее десятилетие (из широкого списка так называемых «новых» средств) доказал влияние на самую жесткую и достоверную конечную точку – общую смертность у пациентов с хроничекой сердечной недостаточностью.
Итак, что такое Омакор – очередная мистификация или новое эффективное средство терапии пациентов с ХСН?
Исследование GISSI-HF показало, что длительное назначение препарата Омакор (этиловые эфиры ЭПК/ДГК 90% 1,2/1) в дозе 1 г в сутки было эффективным в снижении как общей смертности (уменьшение на 9%), так и частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми причинами. Что еще необходимо отметить при обсуждении результатов данной работы? Сразу подчеркнем, что они достигнут в популяции пациентов, уже получавших другие основные препараты, наблюдался во всех заранее определенных подгруппах пациентов и был подтвержден результатами анализа по протоколу. Лечение препаратом Омакор не сопровождалось какими-либо нежелательными эффектами в популяции пациентов с сердечной недостаточностью, у которых применение ω-3 ПНЖК ранее столь тщательно не изучалось, что свидетельствует о безопасности данного препарата. Но нам представляется более важным остановиться на клинической характеристике выборки. Дело в том, что почти 40% рандомизированных пациентов имели ХСН III-IV функционального класса, а смертность в этом трайле достигала 30%. Отсюда можно сделать два вывода. Во-первых, в исследование GISSI-HF включались клинически тяжелые пациенты, прогноз которых как уже говорилось выше, является неблагоприятным. Следовательно, снижение общей смертности на 9% является не только эффектным и впечатляющим, но и клинически важным результатом, который был достоверен во всех предварительно определенных подгруппах. Во-вторых, мы подходим к механизму действия Омакора. Ранее считалось, что он почти исключительно связан со стабилизацией мембран кардиомиоцитов и, следовательно, с антиаритмическим действием. Но результаты GISSI-HF заставили нас пересмотреть эти, казалось бы, незыблемые мнения. Как известно, основная причина смертности пациентов с ХСН IV ФК является не внезапная смерть, а декомпенсация основного процесса. Следовательно, уменьшение смертности в данной подгруппе могло быть связано с улучшением функциональной способности сердца. И действительно – авторы показали клинически значимое повышение ФВЛЖ на 5%. Другими словами, мы стоим на пороге понимания других механизмов благоприятных эффектов Омакора у пациентов с ХСН.

Блестящим подтверждением этой гипотезы служат результаты другого исследования пациентов с ХСН неишемического генеза преимущественно с II ФК. Прием Омакора в дозе 5 г в течение первого месяца и 2 гр. в течение последующих 11 месяцев привел к достоверному повышению ФВЛЖ на 10,4% (рисунок 1) и уменьшению ФК ХСН. Исследователями показано, что в основной группе у части больных ФК снижался до I, а в группе контроля – увеличивался до III (рисунок 2). Таким образом, Омакор оказался эффективным у пациентов с менее тяжелыми изменениями миокарда (I-II ФК). Подтверждением данной точки зрения также служат данные суб-анализа GISSI-P, которые продемонстрировали наибольшую пользу от применения ПНЖК 90% у пациентов с умеренно сниженной фракцией выброса (40 -50%). Можно предположить, что при добавлении в схему терапии Омакора таким больным существует больше точек приложения для осуществления обратного ремоделирования. Данная позиция подтверждается однофакторным и многофакторным анализами, которые установили связь между изменением исходно ФВ и временем после установления ДКМК.

За счет, каких механизмов достигается обратное электрофизиологическое ремоделирование при применении ПНЖК 90%? По литературным данным, данные механизмы во многом связаны с влиянием этиловых эфиров ПНЖК 90% на процессы воспаления (уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов и увеличение образования противовоспалительных эйкозаноидов), вазодилатации (влияние на синтез оксида азота и снижение эндотелиальной дисфункции). Но, скорее всего, основным механизмом благоприятного воздействия такого рода является вовлечение в процессы метаболизма энергии в миокарде и процессов ремоделирования через воздействие на систему PPAR-рецепторов. Рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом (PPAR), относятся к суперсемейству ядерных рецепторов факторов транскрипции. После связывания лигандов маленького молекулярного веса они активируют транскрипцию генов, контролирующих жировой и углеводный метаболизм. Семейство PPAR состоит из трех изоформ, обозначаемых как PPAR альфа, гамма и дельта. В настоящее время интенсивно изучается роль PPAR в развитии кардиоваскулярных, онкологических и метаболических заболеваний. Кроме того, сейчас интенсивно изучается возможность уменьшения ремоделирования миокарда при воздействии Омакора на различные внутриклеточные системы. Таким образом, мы можем утверждать, что ω-3 ПНЖК 90% обладают плейотропными эффектами на миокард и сердечно-сосудистую систему у пациентов, в том числе, и с ХСН.
Накопленные данные без сомнения свидетельствуют о том, что препарат Омакор обладает многочисленными благоприятными, клинически доказанными эффектами у пациентов с ХСН. Все это привело к тому, что американские и европейские эксперты пришли к выводу о необходимости интенсивного изучения механизмов таких благоприятных эффектов и, что особенно важно, к мнению о необходимости прислушаться к доказательной базе Омакора и включить его в рекомендации по лечению ХСН в качестве средства первой линии. Таким образом, на сегодняшний момент существует короткий список лекарственных препаратов, состоящий из четырех классов, которые доказали снижение наиболее твердой конечной точки: общей смертности у пациентов с ХСН: β-блокаторы, иАПФ, антагонисты альдостерона, ω-3 ПНЖК 90%.